机构名称(中文)*

机构名称(英文)*

合办机构(如适用)(中文)

合办机构(如适用)(英文)

电邮地址*

电话号码*

传真号码

网站*

相关证明文件 (docx / pdf 5MB max)*

成立日期*

员工人数*

机构组织架构名单 (docx / pdf 5MB max)*

机构宗旨及主要服务范畴*

计划名称(中文)*

计划名称(英文)*

举行日期*

举行地点*

受惠对象*

项目时长*

受惠对象的活动参与时数*（请填写参加者实际培训/教育时数）

预计参与人数（非人次）受惠人士*

预计参与人数（非人次）工作人员*

计划目标*

详细计划书 (docx / pdf 5MB max)*
（包括：介绍，目的，具体活动内容，时间表，导师介绍及机构过往活动经验）

如申请机构本身的职员丶机构成员或负责人为大湾区共同家园青年公益基金的理事会成员（成员名单请参阅基金网站），应填写以下利益申报（如空位不敷应用，请另纸书写）： （利益申报人姓名）与申请大湾区共同家园青年公益基金资助的机构有联系， 其在 的身份是 （与机构的关系）。

本机构 -

1. 确认本申请表格内所有与本机构相关的资料均属真实丶完整及正确无误，且明白并同意基金如在申请截止後发现与本机构相关的资料有误或有虚报的情况，基金将保留一切追究权利。
2. 明白及同意基金将根据此申请表格内填报的资料及参考本机构以往就资助计划的提交的资料(如有)处理及审批申请。拨款与否及资助金额，以基金的决定为最终决定，申请机构不得异议。
3. 明白并同意遵守本资助计划申请指引内所列的条款。如获大湾区共同家园青年公益基金资助，本机构会遵守资助计划《拨款通知书》内订明的各项规定。本机构同意本申请表格所载的资料及其後提交的资料(包括所有附录丶附件和补充资料)可供使用或披露，以作公布及宣传用途。
4. 确认所有申请资助的项目及相关活动并非为个人或团体作政治丶宗教或商业宣传。
5. 确认没有已经就相同的交流项目获得政府其他机构/计划资助，或正在/将会就项目向政府其他机构/计划申请资助。

计划负责人姓名：（中文）* 计划负责人姓名：（英文）* 计划负责人职位* 计划负责人电话* 计划负责人电邮*

机构负责人姓名：（中文）* 机构负责人姓名：（英文）* 机构负责人职位* 机构负责人电话* 机构负责人电邮*